Student's Information / Información del estudiante
Parent / Guardian #1 / Información de padres/tutores #1
Parent / Guardian #2 / Información de padres/tutores #2
Emergency Contact / Contacto de Emergencia
I understand and, to the best of my knowledge, confirm all of the above information is true and accurate.
INDEMNITY AND CONTRACT AGREEMENT: I will not hold or attempt to hold Young Life or MVP Foundation liable for any loss, damage or injury to person or property caused by any act or neglect of other persons on or about the Property, or caused in any manner other than the willful or negligent act of Young Life or MVP Foundation, its agents and employees, and will indemnify and hold Young Life and MVP Foundation harmless from any liability for damages or claims against Young Life or MVP Foundation arising out of or in any way related to any such loss, damage or injury.
I release Young Life and MVP Foundation, including its trustees, employees and agents, from my physical injury, including death, or illness while at the Property. I will assume the risk associated therewith, whether known or unknown to me at this time. This release is also intended to include all claims of my family, estate, heirs, personal representatives or assigns.
AUTHORIZATION FOR TREATMENT: I hereby give permission to the medical personnel selected by the camp director to secure and administer treatment and to maintain and/or release any medical records necessary for insurance purposes as outlined under the HIPAA regulation, and to provide or arrange necessary related transportation for the above named person.
To obtain a copy of Young Life’s Notice of Privacy Practices, log on to www.younglife.org or call (719) 867-3600.
I verify that I am or my child is in good health and am capable of participating in strenuous activities, and when necessary, will tailor my activities to those within the bounds of my physical health.
I recognize that any medical treatment and/or medical transportation that is provided to me or my child while attending a Young Life camp will be paid for by my medical insurance company.
COVID-19: I recognize that a national emergency was declared because of the COVID-19 outbreak and that different states and/or counties/cities may be in various states of emergency. I recognize that even if Young Life and MVP Foundation has taken reasonable actions in light of COVID-19 and other coronaviruses, there is no guarantee that me or my child will not contract/transmit COVID-19 or other infectious or contagious illnesses or diseases while participating in activities and events at the Young Life property/camp, or traveling to and from, Young Life’s camp property and I release Young Life and MVP Foundation in the event of such an occurrence.
The Center for Disease Control (CDC) has identified that certain individuals are at Higher Risk for Severe Illness if they become ill with COVID-19. This includes those who have chronic lung disease, moderate/severe asthma, a serious heart condition, are immunocompromised, or have severe obesity, diabetes, or chronic kidney/liver disease or who are over the age of 65. Based on the CDC’s High-Risk criteria, you have determined if you want to participate in this event or if you want your child to participate in this event.
WAIVER AND RELEASE: If I am under the age of 18 my parent or guardian, by signing below, also consents to my release and he or she agrees that this release shall be binding upon him or her as my parent or guardian as to me and my estate, heirs, personal representatives and assigns. My parent or guardian also promises, by signing below to defend, indemnify and hold Young Life and MVP Foundation harmless from any claim asserted by me against Young Life and MVP Foundation, including its trustees, employees and agents, if I should repudiate this release after obtaining adulthood.
I hereby grant permission to the MVP Foundation to use photographs and/or video taken during the weekend for marketing purposes.
I understand and, to the best of my knowledge, confirm all of the above information is true and accurate.
By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.
Entiendo y, según mi leal saber y entender, confirmo que toda la información anterior es verdadera y precisa.
ACUERDO DE INDEMNIZACIÓN Y CONTRATO: No haré, ni intentaré hacer, que MVP Foundation y Young Life sea responsable por cualquier siniestro, daño, o herida, a personas o a bienes causados por cualquier acto o negligencia de otras personas en la Propiedad o en el entorno de la misma, o causada por cualquier forma que no sea acto doloso o negligente de Young Life, sus agentes y sus empleados, e indemnizaré y sacaré a MVP Foundation y Young Life en paz y a salvo de cualquier responsabilidad por daños o reclamaciones contra MVP Foundation y Young Life generadas por siniestro, daño, o herida, o en cualquier forma relacionadas con las mismas.
Mediante la presente exonero a MVP Foundation y Young Life, incluyendo sus fideicomisarios, empleados, y agentes, de herida fisca a mi persona, incluyendo muerte, o enfermedad mientras esté en la Propiedad. Asumiré el riesgo asociado con los mismos, independientemente de que me sean conocidos o desconocidos en el momento actual. Esta exoneración/renuncia también tiene el propósito de incluir toda reclamación de mi familia, patrimonio testamentario, herederos, representantes personales, o cesionarios.
Autorización para Tratamiento: Mediante la presente, entrego mi permiso al personal médico seleccionado por el director del campamento para asegurar y administrar tratamiento y mantener y/o divulgar cualesquier registros médicos necesarios para propósitos de seguros, tal y como se indica bajo el reglamento HIPAA, y para concertar cualquier transporte que sea necesario para la Persona Nombrada arriba.
Para obtener copia de las Políticas sobre Privacidad de MVP Foundation y Young Life, inicie una sesión en www.mvpfoundation.org y www.younglife.org o llame al (719) 381-1950). Mediante la presente confirmo que me encuentro en buena salud, y soy capaz de participar en actividades vigorosas, y en caso de ser necesario, que adecuaré mis actividades a los límites de mi salud física. Reconozco que todo tratamiento médico que me sea suministrado mientras esté asistiendo a un campamento de MVP Foundation y Young Life será pagado por mi compañía de seguro médico.
COVID-19: Reconozco que fue declarada una emergencia nacional debido al brote de COVID-19 y que diferentes estados y/o condados/ciudades podrán estar en varios estados de emergencia. Reconozco que incluso si MVP Foundation y Young Life han tomado medidas razonables debido a COVID-19 y otros tipos de coronavirus, no hay garantía de que yo o mi hijo/hija no contraeremos/transmitiremos COVID-19 u otras enfermedades infecciosas o contagiosas mientras participe en actividades y eventos en la propiedad/campamento de Young Life, o viaje desde y hacia la propiedad del campamento de Young Life y libero a MVP Foundation y Young Life en caso que ocurriera.
El Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en Inglés) ha identificado que ciertas personas corren mayor riesgo de enfermarse gravemente al contraer COVID-19. Esto incluye a aquellos que tienen enfermedad pulmonar crónica, asma moderada/grave, condición cardíaca grave, están inmunocomprometidos o tienen obesidad grave, diabetes o enfermedad crónica del riñon/higado, o son mayores de 65 años. Basado en los criterios de alto riesgo de la CDC, has determinado si deseas participar en este evento o si deseas que tu hijo/hija participe en este evento.
ENUNCIA Y EXONERACIÓN: Si soy menor de 18 años de edad al firmar abajo, mi padre o tutor también otorga su consentimiento a que esta renuncia será vinculante para sí mismo en su calidad de padre o guardián de mí y mi patrimonio testamentario, representantes personales, y cesionarios. Mi padre o tutor también promete, al firmar abajo, defender, indemnizar, y sacar a MVP Foundation y Young Life en paz y a salvo de cualesquier reclamación afirmada por mi en contra de MVP Foundation y Young Life, incluyendo sus fideicomisarios, empleados, y agentes, en caso que yo repudie esta renuncia después de alcanzar mi mayoría de edad.
Por la presente autorizo a la Fundación MVP a utilizar fotografías y/o videos tomados durante el fin de semana con fines de marketing.
Entiendo y, según mi leal saber y entender, confirmo que toda la información anterior es verdadera y precisa.
Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.
